治療HER2陽性早期乳癌的難題
當今腫瘤科醫生面對HER2陽性早期乳癌擁有豐富的治療選擇，但如何從中抉擇卻成為挑戰。在2025年邁阿密乳癌研討會上，華盛頓大學醫學院血液學/腫瘤學系主任、西雅圖弗雷德·哈金森癌症中心臨床研究部資深副總裁Sara A. Hurvitz教授（醫學博士、FACP）針對常見臨床情境提出見解。
「自曲妥珠單抗（trastuzumab）獲批以來，我們已擁有龐大的治療武器庫，包括三種單株抗體、三種HER2標靶酪氨酸激酶抑制劑，以及兩種抗體-藥物偶聯物，還有更多療法即將獲批。」Hurvitz博士指出，「尤其在早期疾病階段，掌握每種療法的適用時機至關重要——我們既要避免過度治療，也要防止治療不足，必須精準拿捏。」
小腫瘤且淋巴結陰性患者的治療爭議
對於腫瘤較小且淋巴結陰性的患者，治療方案仍存分歧。2024年美國國家綜合癌症網絡（NCCN®）指南建議：無論腫瘤大小，激素受體陽性或陰性的HER2陽性I期患者，至少應考慮輔助全身治療（內分泌治療或內分泌治療聯合曲妥珠單抗）。對於激素受體陰性患者，化療聯合曲妥珠單抗對淋巴結陰性且腫瘤≤0.5公分的病例屬2B類推薦（即基於較低證據等級，但NCCN專家共認其適用性）。Hurvitz指出，Ia期HER2陽性患者無論是否接受化療，預後均「相當良好」，但隨腫瘤增大，化療效益遞增，尤其對激素受體陰性患者。
「只要患者健康狀況允許，即使腫瘤較小，我們仍應考慮治療。」
——Sara A. Hurvitz醫學博士、FACP
一項多機構回顧性研究（ASCO LinQ數據庫分析1,184名T1a-c淋巴結陰性患者）顯示：未接受化療或曲妥珠單抗者的5年無浸潤性疾病生存率為76%，而接受曲妥珠單抗（含或不含化療）者達83%；5年總生存率分別為94%與96%。Hurvitz補充：「接受任何治療的患者預後遠優於未治療者。」
APT試驗證實，12週紫杉醇聯合1年曲妥珠單抗對小腫瘤、淋巴結陰性HER2陽性患者有益，但此方案與輔助性T-DM1（ado-trastuzumab emtansine）的比較仍是疑問。APT試驗中，紫杉醇聯合曲妥珠單抗的10年無病生存率為91%；而ATEMPT試驗中，T-DM1的5年無病生存率達97%。正在進行的ATEMPT 2.0試驗正評估6週期T-DM1後接皮下注射曲妥珠單抗，對比APT方案（紫杉醇聯合曲妥珠單抗）在I期患者中的效果。
關於省略卡鉑是否影響療效，美國FDA的傾向評分匹配分析顯示，無論是否含卡鉑，無病生存與總生存率均相似，這讓Hurvitz感到安心。
高風險患者的新輔助治療
「對T1c或臨床淋巴結陽性腫瘤患者，我主張採用新輔助治療。」Hurvitz強調。此建議基於KATHERINE試驗結果：針對cT1cN0腫瘤且新輔助治療後乳房或淋巴結有殘留病灶者，T-DM1較曲妥珠單抗將8.4年中位隨訪期的無浸潤性疾病生存率提升46%，死亡風險降低44%。
「當我們糾結是否給予新輔助治療時，淋巴結陽性問題便浮現。」
——Sara A. Hurvitz醫學博士、FACP
Hurvitz解釋：「腫瘤委員會常面臨疑問：若T1腫瘤患者直接手術，其淋巴結陽性機率為何？即使術前臨床未發現淋巴結病變。」兩項國際隊列分析顯示，臨床淋巴結陰性的HER2陽性患者中，20%術後確診淋巴結陽性；cT1cN0患者比例達26%，甚至T1mi/a/b患者也有10%。而先接受新輔助治療者，術後淋巴結陽性率顯著降低（T1c患者僅11%）。「這支持對T1c甚至部分T1b患者，至少應討論新輔助治療。」
系統性治療的選擇
「我強烈認為不需使用蒽環類藥物。」Hurvitz引用多項研究指出，無論輔助治療（如BCIRG 006）或新輔助治療（如neoCARH、TRYPHAENA、TRAIN-2），含蒽環類方案與無蒽環類方案的生存率無顯著差異。「但明確的是，蒽環類會導致更高比例的心肌病變。我們長期低估了對患者心臟的傷害。」長期兒科研究及NSABP試驗顯示，此類藥物會引發隱匿性心臟損傷，且常因心臟問題中斷治療。
談及其他輔助藥物，APHINITY試驗8年數據顯示，帕妥珠單抗（pertuzumab）聯合曲妥珠單抗對淋巴結陽性患者有5%絕對獲益，但對陰性患者無效。因此Hurvitz不建議對HER2陽性淋巴結陰性患者使用輔助帕妥珠單抗。
至於來那替尼（neratinib），ExteNET試驗8年追蹤顯示，完成曲妥珠單抗後使用1年來那替尼可提升5%無浸潤性疾病生存率，但僅限激素受體陽性患者，且無總生存獲益。Hurvitz認為，雖未經T-DM1後使用驗證，來那替尼仍適用於極高風險患者。
反應導向的治療策略
目前正評估以影像、生物特徵及病理反應指導治療的方法。PHERGain試驗成功以正子斷層掃描（PET）調整HER2陽性患者新輔助治療後的輔助方案；TRAIN-3則發現磁共振成像（MRI）反應有助指導HER2陽性腫瘤的新輔助治療週期，但效益集中於激素受體陰性腫瘤，「仍需更多研究」。
已知新輔助治療反應與腫瘤微環境特徵相關。ARIADNE研究正探索以內在亞型指導HER2陽性治療選擇；COMPASS試驗則根據病理反應（是/否）篩選患者進入不同治療試驗。「這些研究將使我們更精準地為患者提供個人化治療。」Hurvitz預期。
Hurvitz博士對HER2陽性I-III期乳癌的治療建議
cT1a/b cN0腫瘤：
手術後單用曲妥珠單抗（尤其T1a），或聯合化療/內分泌治療
高風險、多發性病變或腫瘤大小難評估者，可考慮新輔助THP（多西紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）或TCHP（多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）
≥T1c或≥cN1腫瘤：
新輔助TCHP：蒽環類必要性需審慎評估，因效益證據不足。未來或傾向低毒性方案，並以PET/MRI判斷是否轉換療法
殘留浸潤病灶：T-DM1治療14週期，若激素受體陽性且淋巴結陽性可改用來那替尼（註：來那替尼未經T-DM1或帕妥珠單抗後使用驗證）
病理完全緩解（ypT0/Tis ypN0）：曲妥珠單抗1年，若原淋巴結陽性則聯合帕妥珠單抗1年（註：新輔助帕妥珠單抗後使用輔助帕妥珠單抗未經測試）。極高風險者即使病理完全緩解，仍可考慮來那替尼以保護中樞神經系統
利益披露： Hurvitz博士獲多家企業研究資助，但申報無個人利益衝突。
（參考文獻部分保留原文格式，此處從略）
更多資訊
欲了解HER2陽性乳癌治療策略，請觀看ASCO Post Newsreels影片：ascopost.com/videos。
本文內容未經美國臨床腫瘤學會（ASCO®）審閱，不代表ASCO®觀點。
資料來源：https://ascopost.com/news/march-2025/conundrums-in-treating-her2-positive-early-breast-cancer/